对患者个体而言,抑制治疗的L-T4剂量就是达到其TSH抑制目标所需的剂量。对已清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌(DTC)患者,抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量,平均约为1.5-2.5μg/kg/d;老年(尤其80岁以上)患者中,达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%-30%,原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例:年轻患者直接启用目标剂量;50岁以上的患者,如无心脏病及其倾向,初始剂量50μg/d;如患者有冠心病或其它高危因素,初始剂量为12.5- 25μg/d,甚至更少,增量更缓、调整间期更长,并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2-3个月、2年内每3-6个月、5年内每6-12个月复查甲状腺功能,以确定TSH维持于目标范围。早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服,应服用双倍剂量,直至补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量(冬增夏减)。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物:与维生素、滋补品间隔1小时;与含铁、钙食物或药物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时;与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次调整L-T4剂量后4周左右(年长者较久),TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药。
儿童甲状腺结节的患病率低于成人。国内报道儿童(超声诊断)甲状腺结节的患病率为7.04%,多发结节占66.7%,男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC(分化型甲状腺癌),另有约5%为MTC(甲状腺髓样癌)。10岁以上的患儿中,女性甲状腺癌的发病率高于男性。 对儿童甲状腺结节的评估,包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB,均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%,特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗,也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。对儿童甲状腺结节的诊治处理,在下述几个方面与成年患者有所不同: ① 慎行颈部CT检查,因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。 ② 儿童甲状腺结节中,恶性结节的比例高于成人,可高达20%左右,经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此,对儿童的“热结节”要进一步评估。 ③ 儿童的恶性结节通常为多病灶,且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高。因此,较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131Ι治疗。 ④ 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史,建议进行RET基因突变检测。突变阳性者,MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除,切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET基因突变位点评估)而定。 ⑤ 儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移,仍有较好的预后。DTC的长期生存率超过90%;MTC的5年和15年生存率均超过85%,但30年生存率较低(约15%)。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。
下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则为:在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果,可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时,应尽量减少创伤,并且避免非Ι类切口入路。 手术治疗后,应观察手术并发症(如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等)的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验(年甲状腺手术量超过100例),并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织,患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减),伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和/或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者,术后即应开始左甲状腺素(L-T4)替代治疗,此后定期监测甲状腺功能,保持TSH水平在正常范围;保留部分甲状腺者,术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月),如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后,不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。
术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83﹪,特异度为92﹪,阳性预测率为75﹪,假阴性率为5﹪,假阳性率为5﹪。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。 凡直径>1cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB检查。但在下述情况下,FNAB不作为常规:1、经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;2、超声提示为纯囊性的结节;3、超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 凡直径<1cm的甲状腺结节,不摧荐常规行FNAB。但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNAB:1、超声提示结节有恶性征象;2、伴颈部淋巴结超声影像异常;3、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;4、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征或家族史;PET显像阳性;6、血清Ct水平异常升高。
超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑,或是在X线、CT、MRI、PET检查中提示的甲状腺结节。均应行颈部超声检查。某些超声征象有助于甲状腺结节的良、恶性鉴别。一、下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性:1、纯囊性结节;2、有多个小囊泡占据50﹪以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7﹪为良性。二、以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:1、实性低回声结节;2、结节内血供丰富;3、结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;4、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;5、同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病。甲状腺病之所以如此高发,一是在于医疗水平不断提高,越来越多的病人能够在早期就被诊断出来;二是因为现代社会生活节奏日益紧张,精神压力大;三是过度补碘。人们日常居住的环境与甲状腺病的发生有密切关系。甲状腺是人体内非常敏感的内分泌器官,外界环境因素,如空气、土壤、水以及食物中的有害化学物质都会刺激甲状腺,引起甲状腺病。因此,防止环境污染,远离有害化学物质,对于预防甲状腺病有重要意义。饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大,摄碘不足或过多都会引起甲状腺病变。碘的缺乏是引发甲状腺肿大的主要原因,高原、山区人群的日常饮食往往含碘不足,应以碘化食盐煮菜,沿海地区人群则应控制碘的摄入。过度劳累会加重甲状腺的负担,降低人体免疫力。长此以往甲状腺处于一种不稳定的状态,在受到外界因素的影响下,如化学刺激或病菌病毒侵犯时,就容易发生病变。因此,劳逸结合、保持健康的生活与工作方式,也是预防甲状腺病的有效方法。中医认为,甲状腺病的发生多与情志失调有密切关系。保持良好的心态、乐观的生活态度,可明显减少甲状腺病的发生。甲状腺疾病是一种与情绪密切相关的“心身疾病”,要战胜甲状腺病、预防甲状腺病,重在保持一个良好的心态,避免不良情绪刺激。相对于其他许多慢性病而言,甲状腺病的治疗效果是很好的,即使是甲状腺癌大多也能像正常人一样的生存。
分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激起反应,几种甲状腺特异蛋白(Tg、钠碘转运体)表达增加,细胞生长速率增加。使用高于生理剂量的甲状腺激素制剂—左甲状腺素钠(优甲乐)可抑制TSH分泌,抑制甲状腺癌细胞生长,减少复发的危险。南方医科大学附属佛山医院胃肠甲状腺外科廖冠群甲癌的TSH抑制治疗-如何做推荐甲状腺癌高危患者抑制TSH<0.1 mU/L,低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L。TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、缺血性心脏病者心绞痛加重,心房纤颤危险性增加和绝经妇女骨质疏松危险性增加。甲癌的TSH抑制治疗-服用方法甲状腺激素制剂:左甲状腺素钠(L-T4)优甲乐;干甲状腺片(T4、T3混合制剂);需要剂量:左甲状腺素钠(L-T4)优甲乐约为2.2 μg/kg.d;服用方法:左甲状腺素钠(L-T4)优甲乐半衰期7天,每天服药一次,空腹服药,与其他药物服用间隔4小时。起始剂量和达到完全替代剂量所需时间:根据年龄、体重和心脏状态确定。小剂量起始25 - 50 μg/d,每1-2周增加25μg,至治疗目标。监测:调整左甲状腺素钠(L-T4)优甲乐剂量时,每4-6周测定TSH、T3、T4。剂量平稳时,每6-12个月复查甲状腺功能。对于TSH长期抑制的病人,需保证每日摄取一定量的钙和维生素D。
1、分化型甲状腺癌预后较其他恶性肿瘤为好,但易复发以及转移。2、针对分化型甲状腺癌而言,“手术+碘-131(131I)治疗+甲状腺激素抑制治疗”是目前国际上公认的有效治疗方案。郑州大学一附院核医学科常伟3、131I治疗的主要原理和作用是:131I利用对甲状腺组织和分化型甲状腺癌转移灶的高度靶向性,借助其发射的β射线,摧毁残留甲状腺组织和分化型甲状腺癌转移灶。4、分化型甲状腺癌术后采用131I清除残留甲状腺的临床价值主要包括:a、彻底清除可能藏匿的微小肿瘤病灶,降低局部复发;b、提高甲状腺球蛋白(Tg)监测复发和转移的敏感性,有利于长期随访;c、有利于治疗转移灶,并提高131I全身扫描时发现转移灶的灵敏度。5、131I对于分化型甲状腺癌转移病灶具有诊断和治疗的双重作用。6、分化型甲状腺癌术后是否需要131I治疗,主要应根据患者复发和死亡的危险性分层而定。分化型甲状腺癌危险性分层以分为高危、低危和极低危三类的欧洲共识较为合理。除极低危患者以外的所有分化型甲状腺癌患者,甲状腺手术切除后均建议131I治疗。7、低危分化型甲状腺癌虽预后良好,可长期生存,但其长期随访更为重要和必要,131I治疗有利于采用Tg对低危患者进行长期和终生随访。8、131I治疗前须停药忌食由于生活中许多食物和药物都会影响131I治疗的效果,所以住院治疗前的准备阶段须做到:1)停止甲状腺激素替代治疗;2)要严格忌食含碘丰富的食品(如海带、紫菜、海鱼、海参、鱼翅、鲍鱼等);3)有条件的患者须服用无碘盐;4)治疗前2月内忌行增强CT(因造影剂会对131I治疗造成影响)。
甲状腺手术后出现声音嘶哑绝大部分是由于术中喉返神经受损所致,也可以是少见的原因:全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹,将不同程度影响患者的生活质量。若为炎性肿胀、声带擦伤,可给与抗炎治疗和雾化吸入,一般一周后声音嘶哑即可恢复。为杓状软骨脱位者,可在表面麻醉或全麻下,用合适的喉钳在支撑喉镜下行杓状软骨复位术,是目前最为理想的治疗方法。只要杓状软骨复位准确,声带运动将很快恢复正常。若甲状腺术后声音嘶哑是由于喉返神经损伤引起的,临床上应区分是永久性和暂时性。暂时性喉返神经损伤常常是由于术中喉返神经受到钳夹、过分牵拉、喉返神经解剖过度致神经缺血水肿等原因所致。暂时性喉返神经损伤可在医生指导下,给予神经营养药,如维生素B1、B12等对症治疗,一般在术后3个月内声音嘶哑即可恢复。甲状腺手术引起的永久性喉返神经损伤,最常见的原因是术中不慎切断喉返神经或为术中止血盲目将喉返神经结扎或缝扎。
一、术后康复: 1、调整心态,心情愉快,充分休息,术后2周可恢复工作。2、加强颈部活动,防止瘢痕挛缩。3、注意甲状腺功能的异常、亢进或低下。4、定期复查,术后2周、1月、3月、6月、12个月复查1次,以后每年复查1次,共3年。 二、饮食 1、宜多吃具有抗甲状腺癌作用的食物:茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带及牛、羊、鹿等动物的靥肉。 2、宜多吃具有增强免疫力作用的食物:甜杏仁、柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇。 3、宜吃具有健脾利水作用的食物,如核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑椹、青鱼、虾、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹌鹑蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山药、魔芋。?